Reisvaccinatie

U kunt bij ons terecht voor advies en vaccinaties voor uw reis naar het buitenland.

Om u van een goed en volledig advies te kunnen voorzien, wordt u verzocht ons formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te verzenden. Vervolgens kunt u contact opnemen met de assistente voor het maken van een afspraak. 
Gebruikt u bij voorkeur niet onderstaand formulier maar het formulier van onze praktijk. U vindt dit op de homepage onder Home: Home

Het reizigersadvies (inclusief het geven van vaccinaties en recepten) valt niet onder de basisverzekering.
Indien u een aanvullende ziektekostenverzekering heeft, vergoedt deze vaak (gedeeltelijk) het reizigersadvies en ook (gedeeltelijk) de benodigde vaccinaties.
Informeert u bij uw verzekeraar of deze de kosten vergoedt indien het advies door onze praktijk wordt gegeven. Soms zijn er specifieke voorwaarden voor vergoeding.

Reizigersadvies: € 32,50. 
Internationaal bewijs van inenting (gele boekje): € 2,50.

De benodigde vaccinaties kunt u vlak voor uw afspraak ophalen en betalen bij de apotheek. Het reizigersadvies betaalt u gelijk na de afspraak aan de assistente (pinnen niet mogelijk).

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Huisartsenpraktijk Woubrugge
H. de Boerstraat 1
2481 XW Woubrugge

Telefoon:
0172-518104

Fax:
0172-519994

HAP (avond/nacht/weekend):
0900-5138039

Banner lab atalmedial