Reisvaccinatie

U kunt bij ons terecht voor advies en vaccinaties voor uw reis naar het buitenland.

Om u van een goed en volledig advies te kunnen voorzien, wordt u verzocht ons formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te verzenden. Vervolgens kunt u contact opnemen met de assistente voor het maken van een afspraak. 
Gebruikt u bij voorkeur niet onderstaand formulier maar het formulier van onze praktijk. U vindt dit op de homepage onder Home: Home

De kosten voor een reisadvies bedragen €35,- per persoon. Dit bedrag is inclusief het opstellen van een persoonlijk advies volgens de richtlijnen van het Landelijk Centrum Reizigersadvisering, het schrijven van de recepten voor vaccinaties en overige medicijnen en het toedienen van de vaccinaties. De vaccins en eventuele overige medicijnen worden afgerekend bij de apotheek. De meeste (aanvullende) verzekeringen vergoeden de gemaakte kosten. We adviseren u om vooraf bij uw verzekeraar te informeren. 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Huisartsenpraktijk Woubrugge
H. de Boerstraat 1
2481 XW Woubrugge

Telefoon:
0172-518104

Fax:
0172-519994

HAP (avond/nacht/weekend):
0900-5138039

Banner lab atalmedial